Cet article, qui s’appuie sur ma pratique de psychanalyste dans le champ médical et avec des patients avec des maladies somatiques graves, propose quelques pistes de réflexion à préciser pour nous préparer à l’après-coup de cette pandémie ou à son installation durable dans nos sociétés.

En 1957, la grippe asiatique causa la mort d'environ 2 millions de personnes dans le monde. Qui s’en souvient ? C’était le début de l’essor des vaccins contre des maladies contagieuses potentiellement invalidantes ou mortelles.
En 1968-69, la grippe partie de Hong-Kong fait 31266 morts en France et tue environ un million de personnes dans le monde. Comme le souligne Libération¹ , ni la presse, ni les pouvoirs publics ne s’en étaient émus. Cette épidémie ne semble pas avoir laissé de trace dans la mémoire collective. « 1968-69 » fait surtout référence dans notre imaginaire collectif à la révolte de Mai 68 ou au premier homme qui a marché sur la lune. Ce refoulement collectif doit être situé dans le contexte de l’époque. Les ordonnances de Robert Debré créant les hôpitaux modernes dataient de 10 ans avant cette épidémie. La première Convention Nationale obligatoire entre les médecins et la Sécurité Sociale qui les intégrait dans une mission de service public et garantissait pour la première fois une forme d’accès aux soins égal pour tous a été signée en 1971. La médecine moderne commençait à se constituer mais la mort faisait encore partie de notre quotidien. L’espoir de la faire reculer grandissait.

Aujourd’hui, le coronavirus ébranle la planète entière et nous révèle que nous pouvons être confrontés collectivement à notre fragilité, au Réel du corps, et à notre mort possible refoulées ou déniées avec les progrès de la médecine et l’illusion de l’invincibilité et de l’omnipotence qu’ils permettent. Nous sommes d’autant plus pris dans cette réalité potentiellement traumatique et dans les effets d’imaginaire qu’elle peut produire que le coronavirus, avec le nombre de morts égrené chaque jour, envahit les médias et Internet. Avec le virtuel,  lié à Internet, et la réalité, tous deux excessifs, la pandémie risque de devenir le seul événement de la planète. Ce au prix du refoulement collectif (ou du clivage collectif ?) des autres épidémies qui touchent depuis plusieurs années les pays pauvres, comme la rougeole, virus le plus contagieux du monde selon Nature² et du fait que le nombre de morts dus au COVID 19 depuis le début de l’épidémie est une fraction minuscule de toutes les morts dues à d’autres causes depuis le début de 2020³ . Nous risquons aussi « d’oublier » les massacres et les guerres qui continuent, les effets du confinement sur le tissu social et son utilisation qui va à l’encontre de la démocratie dans certains pays (la Hongrie et d’autres aussi).

Avec la pénurie de moyens de prévention et de médicaments dans notre société, nous découvrons brusquement les effets du démantèlement et du rationnement des soins médicaux commencés insidieusement dès les années 1980 (avec la deuxième Convention des médecins et de la Sécurité Sociale) et surtout depuis 15 ans. Elle entraine la mort des plus fragiles (les vieux et les handicapés) dans une solitude extrême à cause des consignes sanitaires strictes qui oublient le psychique. L’éthique est appelée à la rescousse d’une politique de tri des patients à soigner dans ce contexte⁴ .

Au-delà de la menace incontestable pour notre santé qu’elle représente, la pandémie actuelle est une construction sociale, comme le fut en son temps l’hystérie , puis la pandémie de 1969. Elle fut le point de départ d’importants travaux dans les pays développés sur le vaccin de la grippe qui s’intégraient dans le développement d’une médecine de soins et de prévention visant à faire reculer au maximum la mort et le handicap. Cette période a permis l’ouverture d’un espace pour la pratique psychanalytique dans le champ médical comme en témoignent l’essor des groupes Balint puis les travaux de nombreux psychanalystes.
Leur pratique dans le champ médical s’intégrait dans une période d’avancées thérapeutiques prolongeant celle des années 60 et rompant aussi avec la période précédente. D’autres modèles du biologique, de la démarche diagnostique et thérapeutique se sont  en effet développés. Les avancées des connaissances et des thérapeutiques ont suscité parmi les soignants des interrogations sur les conséquences de la maladie et des soins proposés sur le devenir psychique des patients et de leurs proches. D’où les demandes adressées aux psychanalystes. Les progrès de la médecine ont été peu à peu contrebalancés par les effets, en France, du démantèlement du système de soins dont on percevait les effets, et que la crise actuelle a dévoilés avec brutalité .

Dans notre pratique clinique dans le champ médical, il nous fallait jusqu’ici tenir compte à la fois des avancées de la médecine et des effets du démantèlement du système de soins dans le discours des patients. Il nous fallait entendre leurs attentes des bienfaits de la médecine et leurs plaintes ou celles de leurs proches vis-à-vis de celle-ci comme une réalité, qui s’interpénètre avec le transfert, leur expérience subjective de la maladie, leur psychopathologie, et leur histoire personnelle et familiale.
La période ouverte par le coronavirus dévoile à la fois la prodigieuse rapidité de la recherche médicale, mais aussi les effets contradictoires du développement de la médecine des preuves, et ceux négatifs de la rentabilisation financière du système de santé. Comment pourrons-nous entendre ces réalités souvent massives dans notre pratique ?  Risquent-elles de faire basculer le dialogue analytique du côté de la réalité au détriment de la tension habituelle et nécessaire entre psychique et réalité ?  Cette période clôt-elle celle des soins possibles pour tous ouverte après la deuxième guerre mondiale qui a permis le développement de la psychanalyse en milieu médical ? Les psychanalystes pourront-ils avoir une place dans le champ médical qui ne soit pas la caution des effets de la pénurie de soins, quelle que soit la qualité des soignants ?

Et la clinique ?

Nous pouvons penser que, quand la crise due à cette pandémie sera terminée, beaucoup voudront fermer au plus vite la porte à ce passé ou y resteront enfermé. Pour les aider à trouver des positions plus satisfaisantes, il sera utile de différencier les éléments, intriqués de façon complexe, constitutifs de cette crise dans le psychique, qui risquent d’avoir des conséquences sur notre pratique. J’en aborde ici quelques uns.

Une « mère société défaillante » ?

Pour la première fois depuis 70 ans en France, il existe une pénurie de médicaments, de matériel de protections pour les soignants et les patients et de moyens de prévention de l’épidémie, ce qui a des conséquences sur le nombre de décès. D’où une perte de confiance partagée par de nombreux citoyens (et donc des patients, des soignants et des analystes) dans la « mère société ». Celle-ci (et pas seulement une institution soignante en crise) n’assurerait plus la "sécurité narcissique de base"⁵ de ses membres. Ceci peut entraîner, comme pour le bébé confronté à un environnement défaillant, une perte de confiance dans l’ordre du monde et sa fiabilité. Si elle est trop importante, le patient, comme l’analyste, peut éprouver des angoisses archaïques décrites par Winnicott dans La crainte de l’effondrement qui découlent aussi de la façon dont le nourrisson a traversé les premiers moments de sa vie et de l’expérience du biologique qui lâche lors de maladies somatiques. Elles risquent d’être d’autant plus déstabilisatrice que les points d’appui extérieurs, sociaux et médicaux, qui permettent de les contenir plus ou moins, sont potentiellement défaillants et que les fantasmes et les mécanismes de défense de l’analyste sont plus exacerbés dans ce contexte de crise. Les angoisses archaïques potentiellement en « roue libre » peuvent favoriser la destructivité et le passage à l’acte⁶ . Ceci d’autant plus que le cadre des séances est moins contenant. Les modifications de celui-ci proposées aux patients rappellent inévitablement la réalité de la crise sanitaire. La résurgence d’angoisses archaïques peut favoriser ou majorer le doute sans limite présent chez des patients avec une maladie somatique grave quand il y a confrontation à la mort, qui par définition est sans limites⁷ ,  ou son envers, le « bloc de certitude » et de suspicion. Par exemple, une patiente, qui n’a confiance en personne, doute de la réalité de la pandémie et en fait une création des politiques. Ici le sentiment d’irréalité créé par le doute et les constructions fantasmatiques qui en résultent coexistent avec un excès de réalité.

Des vœux de mort qui pourraient devenir réalité ?

L’analyste partage inévitablement le biologique qui constitue tout humain avec son analysant, mais il risque de l’oublier, ou préfère l’oublier, en centrant son attention uniquement sur les aspects psychiques. A l’inverse de ce qui se passe pour l’analyste quand il suit des patients avec d’autres maladies somatiques graves, nous sommes pris, comme eux, dans une angoisse concentrée dans le temps, exacerbée par les mesures imposées par le gouvernement pour lutter contre le risque de contagion et par les informations diffusées de façon répétitive sur les médias et sur Internet.  Le coronavirus, « un inconnu » me disait une patiente, peut être présent dans notre corps sans symptômes ou en créer de majeurs. Chacun– et pas uniquement les patients avec une maladie somatique– est confronté à l’inconnu du Réel du corps et de sa mort possible. L’analyste est inclus, comme ses patients, dans la communauté des « ennemis potentiels ». Comment, dans la rencontre avec les patients permettre, dans ces conditions, le jeu des appartenances et les identités partielles si importantes dans l’ouverture d’une potentialité de changement ? Quels seront les effets dans la pratique analytique d’une expérience collective qui aura majoré, ou donné une réalité tangible aux mouvements agressifs, à la destructivité, aux vœux de mort ? Ce d’autant plus que le danger est inévitablement représenté par le choix de faire des séances par téléphone ou internet ou, pour ceux qui ont continué à recevoir dans leur cabinet, par des changements dans l’agencement du cabinet, de l’espace divan et fauteuil ou fauteuil et fauteuil, par l’espacement des séances qui modifient les horaires de rendez-vous, ou encore par des changements d’attitude de l’analyste ou du patient.

Au début de la pandémie, un patient atteint d’une maladie somatique chronique, me tend la main pour me dire bonjour comme il en a l’habitude. Il a besoin de contact physique et d’une relation sociale qui met l’agressivité à distance. Je ne change pas cette habitude. Mais une peur surgit en moi. Je ressens ce geste comme un danger. La semaine suivante, après avoir réfléchi, je refuse sa poignée de main en disant « on ne le peut pas en ce moment ». Dans la séance, il tousse, se mouche, tord son mouchoir autour de son doigt. Il me montre ainsi sa détresse corporelle et le fait qu’il maintient néanmoins une position active à tout prix en faisant l’effort de venir au rendez-vous. J’ai le fantasme (qui peut devenir réalité ?) qu’il va réellement me tuer ou au moins me rendre malade. J’ai une envie fugitive de lui proposer un masque et de lui rappeler les règles de prévention pour qu’il prenne soin de lui (à cause de parents insuffisants, il a le sentiment qu’il n’en vaut pas la peine).  Mais cette proposition vise surtout à me protéger. L’asymétrie entre nous vacille, nous pouvons partager la même maladie. Dans l’après-coup, je pense qu’il me fait vivre les vœux de mort de sa mère vis-à-vis de lui ou les siens vis-a-vis d’elle et qu’il essaye de me faire percevoir dans mon corps le risque de confrontation à sa mort possible qui a été la sienne. Durant le confinement quelques jours après cette séance, je ne peux cependant m’empêcher de compter pendant un bref moment le nombre de jours à partir de cette séance où un contact avec le virus peut engendrer la maladie.

La mort massive des personnes âgées dans les maisons de retraite, les consignes d’isolement qui ont rompu les liens physiques nécessaires entre parents, grands-parents, enfants, petits-enfants, intervient après des mois de conflits sociaux autour du projet de réforme des retraites et du débat sur le coût des personnes âgées pour la société. Cet enchainement rendra t-il plus aigü le risque que les vœux de mort de chacun soient perçus comme une réalité portée aussi par la société ? Dans le fantasme d’un patient, qui fait écho aux thèses qui circulent sur Internet, le coronavirus a été fabriqué parce qu’il y a trop de monde sur terre et qu’il faut en tuer trois milliards. La mort des personnes âgées dans les maisons de retraite favorisera t-elle une culpabilité, refoulée ou non, à la fois individuelle et traversant la société dont nous sommes collectivement responsables ? Qu’en sera-t-il des aléas du travail de deuil pour ceux qui ont perdu un proche dans ces conditions et pour qui les rites autour du mourir et de l’enterrement ont été malmenés  pour des raisons sanitaires ?

L’intime, l’étranger, les frontières

Le coronavirus induit une grande peur dans tous les pays, et encore plus quand il survient, comme en France, après celle du terrorisme et de la radicalisation. Le virus, qui vient de Chine, incarne l’autre venu de l’extérieur et l’étranger. De nombreuses informations circulent dans les médias et sur Internet sur la responsabilité de la Chine dans la pandémie. Ceci risque d’exacerber les interrogations présentes dans d’autres maladies somatiques graves sur les interférences dangereuses entre l’intérieur et l’extérieur et sur l’intime et l’étranger que représente le biologique qui nous constitue. Le COVID 19 est d’autant plus étranger et intime que les virus seraient à l’origine de la plus grande partie de notre information génétique⁸ .  Chez un patient, le virus s’intègre dans un fantasme de scène primitive où l’intime rencontre l’étranger. Ce patient pense que son père, qu’il ne connait pas, pourrait être maghrébin. Lors d’une séance, le coronavirus devient la création des étrangers (les musulmans, les terroristes) qui déstabilisent notre société qui ne contient plus la violence du patient comme elle le faisait auparavant.

La pandémie affaiblit les frontières entre le politique, le médical et le scientifique. Parce qu’elle nous touche tous et dans le monde entier, elle abolit les frontières entre médecins et malades, analystes et patients, mais aussi celles entre les pays qui par ailleurs les ferment pour se protéger du virus. Dans le contexte politique de la crise migratoire, le virus pourrait être le représentant de la menace incarnée par tout étranger qui suscite tant de fantasmes dans la société et parmi nos patients. Comment dès lors travailler dans la rencontre analytique la question de l’intime et de l’étranger en nous et en dehors de nous ? Quel effet aura cette situation sur le sentiment des limites du corps, du dedans et du dehors, sur le fonctionnement du pare-excitation ? Quels effets auront sur les rapports des patients aux médecins, sur le rapport au médical, le fait que chacun ne soit plus clairement défini par sa fonction et que le médical et le politique deviennent des champs peu différenciés ? Quels seront les effets sur notre vie psychique inconsciente, et notre équilibre, entre scepticisme et croyance, du discours scientifique qui participe désormais à notre quotidien, sans que nous ayons les compétences pour le décrypter ?  Quel espace pour les analystes face à ce discours scientiste qui participe à l’excès de réalité qui nous entoure ? Comment s’y confronter en gardant notre champ spécifique, celui de la « causalité psychique inconsciente »⁹  ?

Le confinement

Avec le confinement, comme des patients avec une maladie somatique grave, bien que nous ne soyons pas malades, nous risquons de faire l’expérience de la passivation et de l’impuissance, source de régression. Comment maintenir dans ces conditions une asymétrie bien tempérée dans la rencontre psychanalytique ? Cette situation nous confronterait-elle à un « point de capiton »¹⁰  où convergent notre histoire personnelle et familiale, notre rapport à la maladie présente ou à venir, l’excès de réalité de la pandémie que le confinement et le traitement social et médiatique de la maladie nous rappellent chaque jour, la fragilisation induite par le confinement ?
La limitation de nos déplacements et leurs contrôles renvoient des patients avec des maladies somatiques graves à la « dictature du biologique » sur leur vie et d’autres à la dictature de leur pays d’origine, les deux pouvant être intriqués. Elle serait plus implacable que dans d’autres maladies somatiques car elle concerne tout le monde et limiterait les fantasmes d’un ailleurs et d’un destin individuel qui peuvent enfermer mais aussi ouvrir à d’autres possibles.

Devenir « à risque »

Le développement de la médecine prédictive depuis les années 1990, en particulier grâce à l’évolution des connaissances en génétique, suscite de nombreuses réflexions éthiques sur les effets psychiques et sociaux des annonces d’un risque médical potentiel. Des psychanalystes travaillent dans des services hospitaliers où ces questions se posent. La complexité des positions psychiques individuelles, la réflexion préalable sur la prudence nécessaire à toute annonce ainsi que celle sur les conflits de valeur auxquels les soignants sont confrontés, font partie en principe de la médecine prédictive.
Dans un contexte d’urgence et d’émoi, les annonces sans individualisation des scientifiques et des politiques, relayées par les médias et Internet, sur des « sujets à risque » susceptibles de développer des formes graves, l’idée d’un confinement spécifique de ces derniers qui a finalement été abandonné, vont à l’encontre de la réflexion développée depuis des années.
A la communauté de ceux mis en danger ou qui peuvent mettre en danger se rajouterait une communauté de « sujets à risque » dans laquelle pourraient être pris patients et analystes. Dans ce contexte, le sentiment de son identité, le rapport à ses objets de désir et aux autres, risquent brusquement de vaciller, d’où des effets de sidération et des angoisses potentiellement traumatiques. Devenir « sujet à risque » à cause de son âge ou de pathologies somatiques, et ce en fonction de critères statistiques, met en doute brutalement la confiance que l’on peut avoir en son corps et le sentiment de sa permanence. Ceci peut aggraver le désarroi et les angoisses liées au sentiment d’un corps qui lâche chez les patients avec des maladies somatiques.

Le contexte de la pandémie ne permet pas de s’appuyer sur le temps nécessaire au travail d’élaboration pour pouvoir intégrer dans son espace psychique d’autres effets potentiellement graves de sa maladie ou de son vieillissement. Comment la violence de ce discours et ses effets, sidération, angoisses ou mécanismes de défense induit-il la décision des analystes concernés de modifier le cadre des séances en proposant des séances par téléphone ou Internet, tiers protégeant de la contagion? Protection du patient ou de l’analyste ? Comment cette décision a-t-elle pu être élaborée ? Quels effets aura-t-elle sur le transfert et le processus de la cure pendant et après l’épidémie ?
Derrière le débat sur le cadre de la cure en cette période  qui semble diviser ceux qui ont choisi de continuer les séances par téléphone ou Internet et ceux qui continuent à recevoir des patients à leur cabinet, il me semble retrouver ces questions.

L’après coup de la maladie

De nombreuses personnes ont fait, avec le coronavirus, l’expérience de la réanimation dans une solitude inhabituelle liée aux mesures sanitaires et à la nécessité de parer au plus pressé. En dehors des séquelles physiques et cognitives éventuelles des formes graves de cette maladie, qu’en sera-t-il de l’expérience subjective des patients durant l’hospitalisation et dans l’après-coup ? En quoi sera-t-elle semblable et différente de celles traversées dans d’autres maladies somatiques dans des périodes sanitaires et sociales moins exceptionnelles ? Il conviendra sans doute, dans les rencontres analytiques avec les patients qui ont été durement frappés par le COVID 19, de s’appuyer sur l’expérience acquise avec d’autres qui ont connu des situations somatiques proches. Mais il conviendra aussi d’être attentif aux questions ouvertes par cette expérience spécifique. La tentation sur un mode défensif de théories ou d’interprétations « ready-made » risque d’être importante. Nous avons, en effet, été pris « dans la même galère » que nos patients.