- Quelle place pour un psychologue dans un Centre médico-psychologique ?
L’Association de Santé Mentale (ASM 13) est une association qui fait de la psychiatrie de secteur pour les 180.000 habitants du 13ème arrondissement, avec plusieurs départements (enfants, adolescents, adultes, pathologies psychosomatiques). C’est l’association qui a inauguré les soins psychiatriques de secteur en France, et qui a été bâtie avec une forte influence psychanalytique. Au sein des soins ambulatoires du Département adultes, les fondateurs ont séparé d’un côté, le Centre Médico-Psychologique (CMP), à savoir le Centre Philippe Paumelle, qui offre des soins psychiatriques, avec des équipes constituées de psychiatres, d’infirmiers et d’assistants sociaux. Et de l’autre, le Centre de Psychanalyse et de Psychothérapie Evelyne et Jean Kestemberg, qui assure les soins psychothérapiques pour certains patients du CMP.Néanmoins, ces dernières années, des activités de type psychothérapique (aussi bien de groupe, qu’individuelles) ont été développées au Centre Philippe Paumelle.
- Que cherchent les patients qui consultent en CMP ?
Pour Kapsambelis et Kecskemeti (2013), le patient qui consulte un Centre public de santé mentale, se trouve dans la grande majorité des cas dans un contexte de « crise psychique », c’est-à-dire, non pas dans les conditions d’un désir de réflexion et d’un travail sur soi-même (comme classiquement dans le travail analytique), mais sous la pression d’un certain bouleversement de son existence… C’est un moment de « déstabilisation plus ou moins grave de son équilibre narcissique et objectal ».Ceci est compréhensible : le Centre Philippe Paumelle est un centre médical, donc, par définition, les gens s’adressent à nous, non pas comme on s’adresse à un psychanalyste dans le privé, mais parce qu’ils rencontrent effectivement, dans la grande majorité des cas, un moment difficile dans leur existence. « « On va voir un psychiatre comme on va voir un médecin », c’est-à-dire, parce qu’on en a besoin, dans le « ici et maintenant ».
- Quelles sont les indications pour consulter le psychologue ?
La population de patients de CMP présente une grande variabilité quant aux pathologies. Elle se divise en deux groupes. Le premier est constitué de personnes qui consultent pour des événements de vie : deuils, séparations, échecs professionnels, violences subies, conflits…, dans des contextes particuliers plus ou moins traumatiques. Ces patients demandent un accompagnement psychologique pendant un certain temps, sans que leur clinique relève nécessairement d’un travail analytique classique. Un « accompagnement » étant compris, non pas comme un « soutien », mais comme un « travail psychique partagé » : il s’agit de contribuer à l’élaboration psychique de la période vécue.Le deuxième groupe est composé de personnes qui ont des pathologies psychotiques (épisodes délirants aigus à répétition, psychoses délirantes chroniques, schizophrénies) ou limites. La plupart d’entre eux ont un traitement médicamenteux, et sont adressés au psychologue lorsque nous considérons qu’ils peuvent bénéficier d’un travail psychique plus soutenu et plus régulier que celui réalisé au sein des consultations psychiatriques.
La majorité d’entre eux ne sont pas demandeurs, et semblent ne pas pouvoir s’astreindre à un travail analytique plus rigoureux, et aux « frustrations » inhérentes à ce type de traitement.La façon de comprendre les difficultés des uns et des autres est souvent « interactionnelle » et, à la limite, projective. Ils ont tendance à penser qu’ils ont un problème avec leurs objets, et les conditions de « crise psychique » dans lesquelles ils s’adressent à nous, leurs donnent évidemment raison, du moins en apparence. En effet, les événements de vie cités précédemment, déterminent des manifestations cliniques très diverses : états anxieux ou dépressifs, symptomatologies traumatiques, éclosions délirantes, inhibitions névrotiques et situations d’explosivité impulsive. Il s’agit souvent de patients qui n’arrivent pas à travailler ou à nouer une relation amoureuse. Ils ont parfois des enfances trop accidentées pour pouvoir faire suffisamment confiance à l’autre.
De façon générale, c’est souvent l’autre, actuel ou passé, qui est insatisfaisant, et l’idée « magique » que l’on pourrait changer l’autre est présente dans les premières consultations. Il y a tout un cheminement pour qu’ils acceptent de prendre en considération leur façon de penser les choses, et pour qu’ils se sentent davantage auteurs de leur vie.Ces particularités du motif de la consultation et des conditions de la première rencontre peuvent rendre inopérante, voire même parfois persécutrice, la rencontre avec un analyste silencieux : bienveillant, certes, et pourtant vécu comme froid et distant. Néanmoins certaines conditions minimales sont requises pour entreprendre ce travail d’accompagnement psychologique, comme par exemple la possibilité psychique d’investir à la fois un thérapeute et un travail par la parole, en tout cas suffisamment pour venir régulièrement, sans trop de discontinuité.
Kapsambelis (2003) évoque « ce fait primordial et commun, inhérent à toute relation médecin-malade, soignant-soigné : le fait que le patient va forcément nous investir, qu’il attend de nous en retour une forme d’investissement, et qu’il pense que cet investissement réciproque aura un pouvoir de transformation sur son état. De ce point de vue, la psychothérapie n’est pas une technique thérapeutique : elle est le présupposé implicite de toute rencontre à visée thérapeutique. ».
Par conséquent, il s’agit pour le psychologue de trouver un subtil équilibre entre l’écoute flottante et des interventions parfois sur le mode de la conversation, mais néanmoins capables de relancer le travail de pensée et de faciliter les associations, tout en respectant l’économie psychique du patient.
- Quelle est la spécificité du travail du psychologue au CMP ?
- Le cadre du travail psychologique
Les psychologues du Centre Philippe Paumelle sont tous d’orientation analytique, et formés à ces approches à mi-chemin entre le cadre des traitements analytiques et la consultation du travail psychiatrique, « qui est avant tout une rencontre interhumaine, une possibilité de changer un psychisme à travers la rencontre avec un autre psychisme ».
Angelergues (1989) souligne que c’est grâce à la psychanalyse qu’une pensée du travail psychiatrique est devenue possible, tout en insistant davantage sur la nature du travail psychique partagé, que sur le cadre. Ce cadre existe évidemment, ainsi qu’une sensibilité aux mouvements transférentiels et contre-transférentiels. Toutefois, l’approche des consultations psychologiques reste plus souple, et peut s’adapter à la dynamique psychique du patient (par exemple, espacer ou rapprocher les séances). L’essentiel consiste à mettre son appareil psychique au service du patient, afin de l’aider à penser par lui-même, et avec notre aide, les difficultés qui sont les siennes.
Les premiers entretiens sont consacrés à l’évaluation psychologique. Il s’agit d’apprécier le degré d’investissement du travail de la pensée et des capacités associatives, ce qui nous donne aussi une indication des capacités d’investissement possible du thérapeute. Mais aussi le degré de différenciation moi-objet, monde externe et monde interne, ce qui évidemment est un préalable à l’investissement du thérapeute et de la possibilité de « partager » un travail psychique. Ces premiers entretiens permettent d’établir la fréquence des consultations (d’habitude hebdomadaire ou bimensuelle), qui est également pensée en équipe lors de nos réunions hebdomadaires.
Au terme de cette évaluation, il s’avère parfois qu’un autre type de suivi psychologique semble être plus adapté pour le patient, par un exemple une thérapie de groupe, un psychodrame ou autre.Les personnes qui connaissent un certain bouleversement de leur existence, du à des événements de vie, peuvent avoir un suivi psychologique soit pendant une période relativement courte, le temps de dépasser la situation initiale de « crise », soit celle-ci est l’occasion de prolonger ce suivi par un travail plus typiquement psychothérapique.
Le psychologue peut aussi être amené, dans un second temps, à orienter un patient vers une psychothérapie au Centre de Psychanalyse de l’ASM 13 (le Centre Evelyne et Jean Kestemberg dont on a parlé en préambule), voir même dans le privé. Dans ce cas, ce moment de « travail psychique partagé » aura servi d’introduction et d’exercice préparatoire à une approche psychanalytique plus classique. En effet, certains patients qui n’auraient pas pu faire une thérapie analytique au moment de la première rencontre, sont susceptibles d’en bénéficier au bout d’un certain temps. Ce sont des patients dont les projections diminuent, au fur et à mesure qu’ils acquièrent une certaine réflexivité. Ils prennent conscience, petit à petit, que leur façon de penser leurs difficultés peut avoir un impact sur elles, et donc qu’ils peuvent les modifier en les pensant différemment avec l’aide de quelqu’un.
- Le travail psychique partagé
L’émergence de rêves au cours du suivi psychologique enrichit le travail psychique partagé. En effet, certains patients se mettent progressivement à se souvenir de leurs rêves, ce qui découle en partie de cet intérêt qu’on porte à leur vie interne et à l’occasion, fantasmatique. Notre rôle est de les sensibiliser au fait que leur existence est dominée, plus qu’ils ne le pensent, par leur réalité interne, et que les sens qui s’en dégagent, pouvant se formuler de diverses façons (incluant éventuellement l’interprétation classique du transfert, à tel ou tel moment du suivi), déterminent leur vie. Pour les auteurs cités précédemment, nous nous proposons comme « objet relais » au patient : « un objet qui arrive à un moment de crise, et qui prend le relais d’un travail psychique plus ou moins gravement menacé du fait de la défaillance de ses objets habituels ». Ils ajoutent qu’en tant qu’objet relais, nous devons nous penser comme « un objet passeur vers d’autres objets, avec lesquels le patient aura à réorganiser son travail psychique, au-delà de la rencontre avec nous ».
Pour conclure, on pourrait dire que certaines pratiques en santé mentale sont codifiées, telle que la consultation psychiatrique, notamment autour de la question des médicaments, ou encore la psychothérapie, qui possède aussi ses propres règles, qu’elle soit cognitive, analytique ou autre. L’objet de cet article est de montrer la pratique d’une rencontre de qualité psychothérapique qui invente sa propre façon de travailler avec le tout venant des personnes qui s’adressent aux professionnels, notamment dans un centre de santé public. De notre point de vue, la théorie psychanalytique ne permet pas seulement de codifier des pratiques thérapeutiques (analyse, traitement analytique en face à face, psychodrame…), mais aide aussi à inventer ce « travail psychique partagé » qui est le fondement même du soin psychique.
Références :
1- Kapsambelis V, Kecskeméti S. (2013) La consultation psychiatrique. Travail psychique, travail psychique partagé. In : J. Bouhsira et M. Janin-Oudinot (dir.), La consultation psychanalytique, pp. 107–134. Monographies et débats de Psychanalyse. Paris, Presses Universitaires de France.
2- Kapsambelis V (2003) La thérapeutique psychiatrique et la pensée psychanalytique. Psychothérapies 23 (3) : 157–167.
3- Angelergues R (1989) La psychiatrie devant la qualité de l’homme. Paris, Presses Universitaires de France, 1989.